(K)ein Implantat von der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Bundessozialgericht hat kürzlich entschieden, unter welchen Voraussetzungen gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit Zahnimplantaten durch ihre Krankenkasse haben.

13.9.2021 (verpd) Gesetzlich Krankenversicherte haben nur in absoluten Ausnahmefällen einen Anspruch darauf, von ihrer Krankenkasse mit Zahnimplantaten versorgt zu werden. Das geht aus einem kürzlich getroffenen Urteil des Bundessozialgerichts hervor (Az.: B 1 KR 8/21 R).

Um eine entzündliche Irritation ihrer Mundschleimhaut zu verhindern, wurde einer Frau von ihrem Zahnarzt empfohlen, Zahnlücken in ihrem Oberkiefer mit Implantaten schließen zu lassen.

Die Krankenkasse, bei der sie gesetzlich krankenversichert ist, lehnte es jedoch ab, die Kosten für eine Versorgung mit Implantaten zu übernehmen. So zahlte die Patientin diese Form des Zahnersatzes selbst. Anschließend zog sie jedoch vor Gericht und forderte dort von ihrer Krankenkasse eine Kostenerstattung in Höhe von knapp 6.500 Euro.

Kein Ausnahmefall – Krankenkasse nicht verpflichtet

Ohne Erfolg: Sowohl die Vorinstanzen als auch das Bundessozialgericht kamen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die Krankenkasse als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nicht dazu verpflichtet ist, die Kosten für die Versorgung mit Implantaten zu erstatten.

Zur Begründung ihrer Entscheidungen verwiesen die Richter die Klägerin auf Paragraf 28 Absatz 2 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch). Hiernach seien die Krankenkassen nur dann dazu verpflichtet, gesetzlich Krankenversicherte mit Implantaten zu versorgen, wenn das Behandlungsziel im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung bei besonders schweren Fällen über die bloße Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehe.

Im Fall der Klägerin sei es jedoch ausschließlich um die Sanierung ihres Restgebisses im Oberkiefer gegangen. Es liege daher kein Ausnahmefall vor. Die Regelung im Sozialgesetzbuch verstoße auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Grundgesetzes. Denn der Gesetzgeber könne aufgrund seines im Krankenversicherungs-Recht bestehenden Einschätzungsvorrechts willkürfrei implantologische Leistungen auf Versicherte beschränken, die im Gesichtsbereich in besonders schweren Fällen einen humanmedizinischen Behandlungsbedarf haben.

Kostenschutz möglich

In einem ähnlich gelagerten Fall hatte das Stuttgarter Sozialgericht bereits im Februar 2014 eine Entscheidung gefällt. Gesetzliche Krankenkassen seien selbst dann nicht dazu verpflichtet, die Kosten für eine Versorgung mit Zahnimplantaten zu übernehmen, wenn ein gesetzlich Krankenversicherter aus gesundheitlichen Gründen nicht auf andere Weise mit Zahnersatz versorgt werden kann.

Übrigens: Grundsätzlich trägt die gesetzliche Krankenkasse in der Regel nur einen Teil der Kosten für einen Zahnersatz. Insbesondere wenn der Patient einen höherwertigen Zahnersatz als in der Regelversorgung vorgesehen haben möchte, können die vom Patienten selbst zu tragenden Kosten enorm sein. Denn der gesetzlich Krankenversicherte muss zusätzlich zum Eigenanteil für die Regelversorgung auch alle Kosten, die die Regelversorgung übersteigen, komplett selbst übernehmen.

Mit einer privaten Zahnzusatz-Krankenversicherung lassen sich je nach Vertragsvereinbarung auch die Kosten einer Zahnbehandlung und eines Zahnersatzes – dies gilt auch für Implantate –, die über der Regelversorgung liegen und die die Krankenkassen nicht übernehmen, absichern.